Krankenversicherung private, Urteile

Beitragserhöhung, ausserordentliches Kündigungsrecht durch den VN

Sachverhalt: Die VN erhielt für eine bestehende Krankentagegeldversicherung, die im Rahmen einer Vollkostenversicherung bestand, die Ankündigung einer Beitragserhöhung vom Versicherer. Daraufhin kündigte die VN den Gesamtvertrag. Der Versicherer bestätigte jedoch nur die Kündigung/Beendigung der Krankentagegeldversicherung. Es kam zum Rechtsstreit.

Entscheid: Die Versicherungsnehmerin bekam Recht.

Begründung: Ein Versicherungsnehmer kann nach seiner Wahl entweder das komplette Versicherungsverhältnis oder den von der angekündigten Beitragserhöhung betroffenen Tarif kündigen.

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OLG Bremen 06-02-2014 - Az 3 U 35/13

Laseroperation - Lasik OP-Kosten, Behandlung durch juristische Person (Augenzentrum)

Sachverhalt: Der Klägerin wurde die Kostenübernahme von ca. 4.900 Euro einer Lasik-OP durch die PKV abgelehnt. Es wurde dahin argumentiert, dass eine Brille ausreichend sei. U.a. wurde auch darauf verwiesen, dass die Behandlung durch eine juristische Person, ein Augenzentrum, durchgeführt wurde.

Entscheid: Der Versicherer wurde zur Zahlung verurteilt.

Begründung: Kurzsichtigkeit ist nach den MB/KK eine Krankheit, deren Lasik OP Kosten durch die Private Krankenversicherung erstattungsfähig sind. Die "Nachrangigkeit" der Lasik-Operation gegenüber der Verwendung von Brillen oder Kontaktlinsen ist nicht gegeben. Um einen niedergelassenen Arzt i.S.v. § 4 Abs. 2 MBKK 94 handelt es sich auch dann, wenn dieser im Rahmen der Behandlung und Vertragsabwicklung mit einer juristischen Person zusammengearbeitet hat; maßgeblich ist, dass der Behandlungsvertrag zwischen dem Arzt und dem Patienten geschlossen worden ist.
LG Dortmund - 05-10-2006 - Az 2 S 17/05

Selbstbehalt nicht als Sonderausgabe ansetzbar

Sachverhalt: Ein privat Krankenversicherter machte die bestehenden Selbstbehalte der Krankenversicherungsverträge als Sonderausgaben geltend.

Entscheid: Keine Anerkennung zur Abzugsfähigkeit.

Begründung: Ein Selbstbehalt wird nicht den "Beiträgen" zugerechnet, die zur Erlangung des Versicherungsschutzes notwendig sind.
Finanzgericht Köln - Az.: 15 K 1858/12

Heilmittelkostenerstattung nicht nur in einfacher Ausführung

Sachverhalt: Der Versicherer berief sich bei der Höhe der Kostenerstattung auf die Ausführungen der dem Vertrag zugrunde liegenden Musterbedingungen (MB/KK) und verweigerte die vom VN beanspruchte Regulierung.

Entscheid: Dem VN steht volle Kostenerstattung zu.

Begründung: Die Ausführungen der MB/KK sind wegen Intransparenz unwirksam. Für den VN ist es nicht erkenntlich, welcher Anspruch ihm zusteht.
LG Dortmund - 18-11-2010 - 2 S 39/10

Beitragsrückerstattung und Rechnungen als aussergewöhnliche Belastungen angesetzt

Sachverhalt: Der VN reichte Rechnungen über 5.000 Euro bei seinem Versicherer nicht ein, um in den Genuss der Beitragsrückerstattung zu kommen. Er machte dann diese Rechnungen als aussergewöhnliche Belastung bei seiner Steuererklärung geltend.

Entscheid: Die steuerliche Absetzbarkeit wurde verneint.

Begründung: Der VN hat einen Anspruch auf Kostenerstattung durch den Versicherer gegen einen anderweitigen wirtschaftlichen Vorteil getauscht. Hieraus ist keine aussergewöhnliche Belastung/Bedürftigkeit abzuleiten.
Finanzgericht Rheinland Pfalz -31-01-2012 - Az 2V 1883/11

Zahnzusatzversicherung Eintritt des Versicherungsfalls vor oder nach Vertragsbeginn

Sachverhalt: Bei einer zahnärztlichen Untersuchung wurde festgestellt, dass beim VN "kein idealer Gebisszustand" bestand, aber keinerlei akuter Handlungs/Behandlungsbedarf bestand. Der VN war beschwerdefrei. Drei Jahre später liess sich der VN zwei Zähne implantieren, Kosten 7.000 Euro. Der Versicherer verweigerte die Leistung mit der Begründung, dass der Versicherungsfall bereits vor Vertragsabschluss/Versicherungsbeginn eintrat.

Erstentscheid: Der VN unterlag, die Kostenerstattungspflicht durch den Versicherer wurde verneint. Der VN zog dann vor das Oberlandesgericht.

Zweitentscheid: Der Versicherer unterlag, dem VN wurde die Kostenerstattung zugesprochen.

Begründung: Die vor drei Jahren stattgefundene Behandlung war abgeschlossen. Die später folgende Implantatversorgung stellt einen neuen Versicherungsfall dar. Ein Sachverständiger bestätigte, dass bei der Erstbehandlung/Untersuchung es vom Arzt voll vertretbar war von jeglicher Behandlung abzusehen. Der VN suchte den Zahnarzt zum zweiten mal auf Grund von Schmerzen auf, die durch eine Zyste verursacht wurde. Daraufhin wurden die Zähne extrahiert und der VN mit Implantaten versorgt.
OLG Karlsruhe - 27-06-2013 - Az 12U 127/12

Immuntherapie bei unheilbarer Krankheit / alternative Behandlungsmethode

Sachverhalt: Ein schwer erkrankter VN wollte sich einer Immuntherapie unterziehen. Der Versicherer lehnte die Kostenübernahme mit dem Hinweis auf eine "medizinisch nicht notwendige Behandlung" ab. Der VN klagte.

Erstentscheid LG Bremen: Abweisung der Klage.

Zweitentscheid OLG Bremen: Abweisung der Klage.

Drittentscheid BGH: Urteilsaufhebung des OLG und Verweis auf Neuverhandlung

Begründung: Der wahrscheinliche Erfolg (Heilung oder Linderung) einer alternativen Behandlung genügt zur Annahme einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung, auch wenn diese sich noch im Versuchsstadium befindet.
BGH - 30-10-2013 - Az IV ZR 307/12

Urteil zur "medizinisch notwendiger Heilbehandlung"

„Nach § 1 Abs. 2 der AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung liegt vor, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Ausreichend ist, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, diese als notwendig anzusehen (BGH NJW-RR 2014, 295, 296). Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet.“
OLG Köln 20 U 7/14

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