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Hinsichtlich der von dem/den vertragsführenden Versicherungsunternehmen verarbeiteten Daten und Informationen zu meiner Person erkläre ich hiermit mein Einverständnis, dass diese vom Versicherer an die von mir ermächtigte und bevollmächtigte Person weitergegeben werden dürfen. Soweit sich die von mir erteilte Ermächtigung und Vollmacht auch auf die Auskunftserteilung besonderer Kategorien personenbezogener Daten, wie etwa Gesundheitsdaten und durch § 203 Abs. 1 Nr. sieben Strafgesetzbuch geschützte Geheimnisse erstreckt, bin ich auch mit deren Übermittlung an die ermächtigte und/oder bevollmächtigte Person einverstanden. Sofern sich die von mir erteilte Ermächtigung und Vollmacht auf Auskünfte zu meiner Krankenversicherung und/oder Lebensversicherung und/oder Unfallversicherung erstreckt, befreie ich zu dem die Mitarbeiter des vertragsführenden Versicherungsunternehmens von derer nach Paragraph 203 Abs. 1 Nr. 7 Strafgesetzbuch bestehenden Schweigepflicht. | Hinsichtlich der von dem/den vertragsführenden Versicherungsunternehmen verarbeiteten Daten und Informationen zu meiner Person erkläre ich hiermit mein Einverständnis, dass diese vom Versicherer an die von mir ermächtigte und bevollmächtigte Person weitergegeben werden dürfen. Soweit sich die von mir erteilte Ermächtigung und Vollmacht auch auf die Auskunftserteilung besonderer Kategorien personenbezogener Daten, wie etwa Gesundheitsdaten und durch § 203 Abs. 1 Nr. sieben Strafgesetzbuch geschützte Geheimnisse erstreckt, bin ich auch mit deren Übermittlung an die ermächtigte und/oder bevollmächtigte Person einverstanden. Sofern sich die von mir erteilte Ermächtigung und Vollmacht auf Auskünfte zu meiner Krankenversicherung und/oder Lebensversicherung und/oder Unfallversicherung erstreckt, befreie ich zu dem die Mitarbeiter des vertragsführenden Versicherungsunternehmens von derer nach Paragraph 203 Abs. 1 Nr. 7 Strafgesetzbuch bestehenden Schweigepflicht. | ||
Widerruf | Widerruf | ||
'''Widerruf''' | '''Widerruf''' | ||
Diese Vollmacht und Erklärung ist jederzeit widerrufbar. | Diese Vollmacht und Erklärung ist jederzeit widerrufbar. | ||
'''Anlagen''' | '''Anlagen''' | ||
Kopie Personalausweis Vollmachtgeber | Kopie Personalausweis Vollmachtgeber | ||
Kopie Personalausweis Bevollmächtigter | Kopie Personalausweis Bevollmächtigter |